INTERNETOVÁ STRÁNKA ACL-PLASTIKA = VŠE O KOLENI LIDSKÉM NA JEDNOM MÍSTĚ
   |
Vazy |
|
Založení stránky se datuje k : 22.08.2008 11:38:01
Přední zkřížený vaz a stabilita
kolena  Na stabilitě kolenního kloubu se podílí více struktur, než by se na první pohled mohlo zdát. Poranění nebo opotřebování některé z nich vede ke ztrátě jistoty při zatížení dolní končetiny. Záludnost kolenní nestability vězí v její nepředvídatelnosti. Často se projeví jen při únavě dynamických stabilizátorů, stehenních svalů, které pak již nejsou schopné dále suplovat funkci ostatních složek. Stejně tak při nečekaném násilí nestíhají svaly zpevnit kloub a nefunkční statické stabilizátory nemají šanci. Patří k nim tvar kloubních ploch, menisky a především vazy, které zesilují kloubní pouzdro. Poměrně složitý systém vytváří mimo jiné i vazy kolaterální, které se napínají na zevní a vnitřní ploše kolena. Praxe však ukázala, že nejzávažnější problémy souvisí s poraněním nitrokloubních vazů zkřížených. Tyto vytváří jakýsi pilíř, kolem kterého se odehrávají pohyby ve všech rovinách. Na rozdíl od postranních se vazy zkřížené nemohou zahojit konzervativně v ortéze a ani jejich sešití nepřinášelo kýžený úspěch.Vzhledem k anatomickému uspořádání a směru sil působících při sportovních úrazech bývá častěji poraněn zkřížený vaz přední. Zadní praská vzácně při kvalitně provedeném fotbalovém šlapáku nebo nárazem bérce na přístrojovou desku auta. K přetržení předního postačí zajet špičkou lyže do hlubokého sněhu, což je typické zevněrotační násilí, při kterém může být překročena míra jeho elasticity. Násilné propnutí kolena nebo rotace při nohejbalové smeči jsou dalšími typickými úrazovými mechanizmy.
 Běžným následkem poranění kloubu je výpotek. Při odběru anamnézy pátráme také po rychlosti, s jakou se koleno naplnilo. Otok vzniklý do několika hodin je projevem krvácení. Výpotky reaktivní se většinou vyroní až do druhého dne. Krev v koleni není příznivá pro výživu chrupavky, a tak nezbývá než ji vypunktovat. Nejedná se tedy o rozmar krvelačných ortopedů, ale o první léčebně-preventivní invazi. Dalším důležitým příznakem jsou mastná oka na hladině punktátu. Tukové buňky se totiž vyplaví i z nepatrně zlomené kosti a jsou jasnou indikací k neodkladné artroskopii. Odlomená část kloubní plochy musí být vrácena a fixována na původní místo dříve, než odumře. Vyšetření stavu zkřížených vazů spočívá v průkazu předsouvání či zapadání bérce. Při testech je nezbytně nutné pacienta zklidnit, a tak uvolnit reflexně stažené stehenní svaly. Rentgen ani ultrazvuk nedokáže zcela vyloučit poranění vazu uloženého hluboko v kloubu. Mnohem větší přesnost zobrazení vykazuje magnetická rezonance. Nejdokonalejší zobrazení a dokonce i osahání vazu si ortoped dopřeje při artroskopii, která je též prostředkem terapie. Řešení nestability kolenního kloubu a rekonstrukce zkřížených vazů zvlášť jsou otázky, které snad nikdy nepoznají jednoduchou odpověď. Ortopedi ji vášnivě hledají v kongresových a často i kuloárních disputacích. Nejeden operatér již horlivě obhajoval techniku, která záhy skončila četnými recidivami nestability. Již výše jsem zmínil neschopnost zkřížených vazů zahojit se spontánně i při využití rigidní fixace dolní končetiny. Také pokusy o jejich sešití byly neúspěšné. Tkáň se totiž hned po poranění retrahuje a ani pevné stehy ji zpět nevytáhnou. Co nám tedy zbývá? Buď se smířit s mírnou nestabilitou a rekreační sport pojistit kvalitní ortézou, a nebo podstoupit poměrně náročnou plastiku.
 U plastiky předního zkříženého vazu nejde o zkrášlení tělesných proporcí, ale o náhradu poraněné struktury jinou částí pacientova těla. Nejčastěji používáme štěp odebraný ze střední třetiny čéškového vazu, nebo šlachu některého tenkého stehenního svalu. K takovéto operaci indikujeme pacienty, jejichž kolena velkou nestabilitou znemožňují běžnou chůzi a vrcholové sportovce, u nichž i mírná nestabilita výrazně snižuje výkonnost. V současné době se štěp protahuje předvrtanými kostními kanálky artroskopicky. Jizva tak zůstane pouze v místě jeho odběru. Protažený “nový vaz” je nutné v kosti zafixovat implantátem ze vstřebatelného materiálu. Právě typ těchto šroubů a kotev je předmětem výzkumu a diskuzí. Musí být subtilní a přitom pevnější než dříve používané šrouby kovové. Přes dynamický pokrok v operačních technikách je lepší nemít “vrtané koleno” ať tak, či onak. Operace je totiž pouze začátkem přibližně tři měsíce trvajícího doléčení a rehabilitace atrofovaných svalů. Proto nezbývá než myslet na “stará kolena” a nepodléhat vteřinové euforii z adrenalinových sportů.
Kolenní vazyKolenní vazy jsou postranní - kolaterální a zkřížené Kolaterální vazyKolaterální vazy jsou dva vnitřní a zevní. Oba zesilují kloubní pouzdro a zajišťují stabilitu kolena do stran. Jejich poranění patří k nejčastějším sportovním úrazům. Vnitřní vaz je asi 10x častěji poraněný než vaz zevní. Natažení vazu nebo jeho částečné natržení se léčí konzervativně a není indikací k artroskopii. Úplné přetržení (izolované) bez dalších poranění měkkých struktur kolena se léčí většinou konzervativně funkčním způsobem. Znehybnění otřesou na dobu 6 týdnů s postupným cvičením rozsahu pohybu. Postup je limitován odezněním bolesti. U aktivních sportovců se provádí futura vazů. Většinou po provedené artroskopii poraněného kolena. Chronická insuficience kolaterálních vazů vnitřní/zevní nestabilita vzniká při nezhojení akutního poranění. Většinou je vnímána při zátěži. K operačnímu řešení jsou indikovány nestability omezující sportovní nebo profesní zátěž. Zkřížené vazyZkřížené vazy jsou uloženy uvnitř kolena, jsou dva přední a zadní a jsou zkřížené přes sebe. Zajišťují předozadní stabilitu kolena a zároveň stabilitu rotační. K jejich poranění dochází nejčastěji při sportu. Častěji je poraněn přední zkřížený vaz. Vazy mohou být poškozeny izolovaně či spolu s jinými strukturami, např. nešťastná triáda – vnitřní meniskus, vnitřní postranní vaz a přední zkřížený vaz. Roztržení – ruptura může být částečná nebo kompletní. Akutní ošetření se může provést reinzercí úponu vazu a po přihojení může být výsledek funkčně přijatelný. Většinou se při artroskopii provede částečné odstranění poškozené části. Chronická insuficience zkřížených vazů se projeví nestabilitou. Ta se projeví subluxací – částečným vykloubením kolena. Pacient ji vnímá jako nepevnost kolena při zátěži s rotací bérce proti stehnu tzv. pivot. Velmi častá je při sportech s rotací např. kopaná, basketbal či lyžování. Dynamicky lze kompenzovat pouze lehkou formu nestability předního zkříženého vazu a to posílením ohýbačů kolena a u zadního vazu natahovačů kolena. Nekompenzovaná nestabilita vede k dalšímu poškozování chrupavek a menisků kolena a k rozvoji degenerativních změn kolena. Operační náhrada zkřížených vazů je indikována při nestabilitě, která vede k opakovaným podvrtnutí případně s výpotky v kloubu. Operace musí být dobře uvážená a musí být s pacientem důkladně rozebrána. Tak aby byla zajištěna dobrá motivace k pooperační rehabilitaci. Asi v 80 % se nahrazuje přední vaz v 10 % zadní vaz a asi v 10 % oba vazy současně. Dříve prováděná náhrada vazů syntetickými materiály se v současnosti až výjimky nepoužívá. Náhrada či plastikaNáhrada či plastika předního nebo zadního vazu se provádí štěpem z jiné části pacientova těla. Standardně se používá štěp B-T-B (bone- tendon – bone ) tedy část čéškového vazu s kostními bločky z češky a z drsnatiny holenní kosti. Nebo čistě ligamentosní štěp ze šlach hamstringů tedy šlachy pološlašitého svalu a nebo šlach svalu pološlašitého a štíhlého (semitendinosus a gracilis). Zatím ve stadiu klinického ověřování jsou štěpy z tkáňové banky, tedy o mrtvých dárců. Technika operace je velmi šetrná, provádí se artroskopicky. Zkracuje dobu hospitalizace, změnšuje operační zátěž pro pacienta, snižuje pooperační bolesti a dovoluje časnou a agresivní rehabilitaci. Přínosem je i zkrácení pracovní neschopnosti. Její délka je však závislá na charakteru pracovního zatížení. |
